2019年1月7日，河惠莞高速公路十三標(biāo)段（東源縣黃村鎮(zhèn)轄區(qū)）工地發(fā)生了1起作業(yè)人員在拆卸橋梁貝雷架過程中高處墜落，致2人死亡的一般事故。按《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》有關(guān)規(guī)定已納入生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定本起事故為非生產(chǎn)安全事故（東府函〔2019〕39號(hào)《東源縣人民政府關(guān)于同意河惠莞高速公路TJ13合同段“1?7”一般事故結(jié)案的批復(fù)》）。根據(jù)《廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)核銷管理辦法》的規(guī)定，我局?jǐn)M對(duì)該起事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核銷，現(xiàn)予以公示。公示時(shí)間為2019年4月4日至2019年4月10日（7天）。公示期間，如對(duì)該起事故統(tǒng)計(jì)核銷有異議或意見，請(qǐng)以書面或來電形式反饋至東源縣應(yīng)急管理局（聯(lián)系人：包偉清，地址：東源縣城東源大道中，電話：8832813，傳真：8833337，郵箱：[email protected]）。
附件：河惠莞高速公路TJ13合同段“1?7”一般事故調(diào)查報(bào)告
東源縣應(yīng)急管理局
2019年4月4日
附件：
河惠莞高速公路TJ13合同段“1?7”
一般事故調(diào)查報(bào)告
2019年1月7日，河惠莞高速公路十三標(biāo)段（東源縣黃村鎮(zhèn)轄區(qū)）工地發(fā)生了1起作業(yè)人員在拆卸橋梁貝雷架過程中高處墜落，致2人死亡的一般事故。為切實(shí)做好事故調(diào)查處理工作，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，縣政府批準(zhǔn)成立了“河惠莞高速公路TJ13合同段‘1?7’一般事故調(diào)查組”(以下簡稱“調(diào)查組”)，調(diào)查組由縣應(yīng)急管理局局長林偉明同志任組長，成員從縣府辦、公安局、交通局、應(yīng)急管理局和總工會(huì)抽調(diào)人員組成。同時(shí)，邀請(qǐng)縣監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、問話取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）項(xiàng)目概況。河惠莞高速公路由廣東省南粵交通河惠莞高速公路管理中心投資建設(shè)，項(xiàng)目工程第十三標(biāo)段（TJ13合同段）由廣東冠粵路橋有限公司承建施工，項(xiàng)目地址位于東源縣葉潭鎮(zhèn)、黃村鎮(zhèn)轄區(qū)，該合同段全長約10.97KM，雙向四車道瀝青混凝土路面，有互通立交1處，特大橋1座，大中橋8座，項(xiàng)目投資約5.87億元人民幣，工程于2016年10月動(dòng)工建設(shè)，目前處于工程收尾階段。事故發(fā)生點(diǎn)位于沙坪特大橋15#墩，事發(fā)時(shí)，處于橋梁蓋梁模板拆除階段。
（二）事故單位情況。廣東冠粵路橋有限公司（以下簡稱：冠粵公司），成立于1997年5月27日，注冊(cè)資本人民幣叁億零壹佰萬元，位于廣州市天河區(qū)天潤路461號(hào)八層802房，法定代表人周繼求，公司主要從事公路工程、市政公用工程施工總承包、橋梁工程專業(yè)承包等。
2010年10月14日，取得國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部換發(fā)的施工資質(zhì)證書，證書編號(hào)A1024044010101-6/2，主項(xiàng)資質(zhì)等級(jí)：公路工程施工總承包壹級(jí)。2017年6月9日，取得廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳換發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：粵JZ安許證字〔2017〕011217延，許可范圍：建筑施工，有效期2017年6月9日至2020年6月9日。
經(jīng)調(diào)查，冠粵公司建立健全了本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程能夠確保有效實(shí)施，河惠莞TJ13合同段項(xiàng)目部設(shè)置了專門安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并配備3名專職安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬較為完善。作業(yè)人員楊成彬、朱文兵入職前項(xiàng)目部有進(jìn)行安全生產(chǎn)三級(jí)教育培訓(xùn)，拆除貝雷架作業(yè)前有對(duì)他們進(jìn)行安全技術(shù)交底，并提供安全帽、安全帶等作業(yè)用的勞動(dòng)防護(hù)用品。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2019年1月7日下午，河惠莞高速公路十三標(biāo)段沙坪特大橋15#橋墩在進(jìn)行蓋梁貝雷架拆卸作業(yè)。下午4時(shí)40分許，冠粵公司施工隊(duì)工人楊成彬、朱文兵在蓋梁貝雷架上套鋼絲繩作業(yè)時(shí)，由于臨時(shí)固定貝雷架的拉力葫蘆長軸突然斷裂，隨后齒輪套松脫，葫蘆自鎖系統(tǒng)失效，致使拉力葫蘆失去穩(wěn)固作用，造成貝雷架（自重約9噸，與地面垂直距離42米）發(fā)生傾斜坍塌，尚未離開貝雷架的工人楊成彬、朱文兵隨之一起墜落。
（二）事故應(yīng)急處置情況。
1.事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人第一時(shí)間撥打120和110，項(xiàng)目部立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，相關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮并參與救援。經(jīng)趕到現(xiàn)場(chǎng)的120醫(yī)生確認(rèn)，楊成彬、朱文兵已當(dāng)場(chǎng)死亡。
接到事故報(bào)告后，縣委、縣政府高度重視，要求有關(guān)職能部門迅速組織力量做好救援善后處置等工作，縣應(yīng)急管理局、縣交通運(yùn)輸局、黃村鎮(zhèn)人民政府等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展事故處置工作。
2.應(yīng)急處置評(píng)估意見。事故發(fā)生后，縣、鎮(zhèn)政府迅速組織應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng)，救援行動(dòng)開展有序，救援過程中未發(fā)生次生衍生事故，無救援人員傷亡，事故應(yīng)急處置較好。
（三）善后處置情況。事故發(fā)生后，廣東冠粵路橋公司全力做好遇難者家屬安撫和賠償工作，未發(fā)生不穩(wěn)定事件，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。黃村鎮(zhèn)政府和有關(guān)部門積極組織企業(yè)與死者家屬雙方進(jìn)行調(diào)解，雙方已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。遇難者楊成彬、朱文兵遺體于1月11日在東源縣殯儀館火化。
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)鑒定情況
事故發(fā)生后，經(jīng)勘查：墜落的貝雷架位于地面公路及路邊兩側(cè)，其架體存在不同程度的變形，拉力葫蘆整體變形，部分部件破損斷裂，鏈條仍然掛在架體上。由于該葫蘆在事故中破損嚴(yán)重，其銘牌與廠家信息磨損消失，未能找到該葫蘆生產(chǎn)廠家、載重、產(chǎn)品合格證明等相關(guān)信息。與貝雷架一起墜落的兩名工人，其中一人摔至路邊，雙腿交叉趴于地面，耳朵及鼻子有流血痕跡，身上系有安全帶，旁邊有一頂摔破的安全帽；另一人也摔至路邊，被一同墜落的貝雷架壓住，仰躺于地面，鼻子有流血痕跡，身上系有安全帶。
2019年3月18日，經(jīng)華南理工大學(xué)鑒定：事故拉力葫蘆長軸選材不當(dāng)，未經(jīng)鍛造與熱處理，軸肩過渡圓角取淺層存在組織疏松、空穴等缺陷，軸肩過渡圓角表面加工粗糙，應(yīng)力集中突出，拉力葫蘆在工作靜載荷和周邊動(dòng)載荷的聯(lián)合作用下長軸在軸肩過渡圓角處優(yōu)先發(fā)生扭轉(zhuǎn)斷裂，手拉葫蘆整體失效。
具體分析：事故拉力葫蘆斷裂長軸和斷裂螺栓均為碳素結(jié)構(gòu)鋼，其中斷裂長軸的材料化學(xué)成分與35號(hào)鋼材料相符；斷裂螺栓的化學(xué)成分與25Mn材料相符；拉力葫蘆關(guān)鍵部件長軸未選擇40Cr或45號(hào)鋼，長軸選取材不當(dāng)導(dǎo)致，拉力葫蘆存在設(shè)計(jì)或制造方面缺陷。材料硬度檢驗(yàn)結(jié)果表明，長軸的硬度屬于原材料供貨狀態(tài)的水平，長軸在前述選材不當(dāng)條件下，并未采用調(diào)質(zhì)熱處理工藝來改善其綜合機(jī)械性能；長軸未經(jīng)軸類零件通常采用的鍛造加工工藝，長軸金相組織存在明顯的帶狀組織，長軸的力學(xué)性能屬于各向異性，長軸的強(qiáng)度、塑料和韌性低，其抵抗扭轉(zhuǎn)的性能低下，不具備與拉力葫蘆長軸性能要求相適應(yīng)的綜合力學(xué)性能。斷口的宏觀和微觀觀察與分析結(jié)果表明，拉力葫蘆長軸發(fā)生了扭轉(zhuǎn)斷裂，裂紋源位于軸肩表面粗糙的過渡圓角處，該區(qū)域表面加工粗糙，淺層組織疏松，含空穴，該處存在較高水平的應(yīng)力集中現(xiàn)象，屬于長軸結(jié)構(gòu)最為薄弱的部位；螺栓螺紋有明顯滑絲，斷口位于螺紋根部，屬一次性剪切斷裂，未見疲勞特征；24片手動(dòng)鏈輪碎片的微觀形貌觀察發(fā)現(xiàn)手動(dòng)鏈輪存在未融合鑄造缺陷，故手動(dòng)鏈輪發(fā)生了解體性碎裂。
四、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）造成2人死亡。
1.楊成彬，男，漢族，1972年7月1日出生，湖南省婁底市人。
2.朱文兵，男，漢族，1966年5月11日出生，湖南省漣源市人。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)288.6萬元（含賠償金）。
五、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
（一）事故原因。事故拉力葫蘆存在選材不當(dāng)缺陷，長軸突然斷裂致使拉力葫蘆失效，導(dǎo)致貝雷架失穩(wěn)傾斜坍塌，尚在貝雷架作業(yè)人員隨其墜落。
（二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河惠莞高速公路TJ13合同段“1?7”一般事故是一起因機(jī)械構(gòu)件質(zhì)量問題引發(fā)的意外事故。
六、事故處理建議
建議縣交通運(yùn)輸局對(duì)在建交通工程項(xiàng)目使用同類型的拉力葫蘆進(jìn)行全面排查和整改。
七、事故防范和整改措施
針對(duì)事故暴露出的突出問題，提出以下建議：
（一）嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。縣交通運(yùn)輸局要把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的原則，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，督促施工單位依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要求工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、總承包、施工、監(jiān)理等參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)要求，嚴(yán)格落實(shí)施工安全監(jiān)督制度。
（二）明確施工各方責(zé)任，切實(shí)提升項(xiàng)目工程安全管理水平。建設(shè)工程項(xiàng)目正處于施工旺季，隨后，將進(jìn)入竣工或緊張的收尾階段，起重機(jī)械安拆作業(yè)頻繁，各施工企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)建筑起重機(jī)械管理，重點(diǎn)檢查施工現(xiàn)場(chǎng)所用的起重機(jī)械設(shè)備是否為正規(guī)廠家生產(chǎn)，是否具有生產(chǎn)(制造)許可證、產(chǎn)品合格證，起重機(jī)械設(shè)備使用前，是否經(jīng)檢測(cè)合格。監(jiān)理、施工企業(yè)要通過檢查，進(jìn)一步完善起重機(jī)械設(shè)備各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，切實(shí)提高起重機(jī)械設(shè)備的管理水平。
粵公網(wǎng)安備