為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我市參保人在醫(yī)保就醫(yī)方面的指引，著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《廣東省醫(yī)療保障就醫(yī)指南》的要求，結(jié)合我市實(shí)際，特制訂本指南。
本指南適用于河源市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱：參保人）。
一 、就醫(yī)憑證 參保人在中國境內(nèi)就醫(yī)時(shí)需出示身份憑證：醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，省內(nèi)可使用居民身份證。 參保人在參保地以外的中國境內(nèi)異地就醫(yī)，需要按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案。 溫馨提示： （一）參保人原則上應(yīng)本人持身份憑證就醫(yī)，確因客觀情況需委托他人辦理就醫(yī)手續(xù)的，受托人應(yīng)當(dāng)憑參保人本人身份憑證、病歷和受托人身份證等相關(guān)材料辦理就醫(yī)手續(xù)。 （二）參保人不得將本人身份憑證借給他人或冒用他人的身份憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、報(bào)銷。 （三）社會(huì)保障卡申領(lǐng)、掛失及解掛、補(bǔ)卡、換卡等事項(xiàng)，請(qǐng)按照人力資源和社會(huì)保障部門相關(guān)規(guī)定辦理。 二 、就醫(yī)管理 （一）就醫(yī)地域 1.本地就醫(yī)。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單可進(jìn)入“粵醫(yī)保”微信小程序點(diǎn)擊“定點(diǎn)醫(yī)院”模塊進(jìn)行查詢。 2.異地就醫(yī)。參保人因在異地常駐工作、居住、生活等原因就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)辦理異地就醫(yī)備案，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，選擇已開通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情需要等原因需轉(zhuǎn)外就醫(yī)時(shí)，由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)至異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即可在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過直接結(jié)算享受醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。 參保人可以進(jìn)入“粵醫(yī)保”小程序點(diǎn)擊“查看更多”、點(diǎn)擊“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”查詢省內(nèi)、跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；跨省異地就醫(yī)的也可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP 或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序——“異地備案”模塊——“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”——“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”查詢跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （二）就診類別 1.門診、住院、生育 參保人在門診就醫(yī)時(shí)，可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口或到參保地市、縣政務(wù)服務(wù)中心，鎮(zhèn)（街）綜合服務(wù)中心（公共）醫(yī)保經(jīng)辦窗口、“粵醫(yī)保”小程序自行選定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)年度普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算。 需要住院治療的參保人，可以自主選擇任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需辦理定點(diǎn)手續(xù)，即可享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。 職工醫(yī)保參保人在產(chǎn)檢時(shí)，可在市內(nèi)提供生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市外生育，可致電參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查登記，即可享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。生育或計(jì)劃生育的，可以自主選擇提供生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需辦理定點(diǎn)手續(xù)，即可享受直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。 目前廣東省參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)異地發(fā)生住院、普通門診、生育醫(yī)療費(fèi)用均可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。 溫馨提示： 參保人門診選點(diǎn)時(shí)宜審慎選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免后續(xù)門診就醫(yī)時(shí)無法享受醫(yī)保待遇。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。 2.門診特定病種 （1）病種范圍。全省統(tǒng)一的52個(gè)門特均已實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（非放化療）、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、造血干細(xì)胞移植后排異治療、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、肺臟移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、慢性乙型肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。（見附件1） （2）待遇認(rèn)定。 參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請(qǐng)門特病種待遇認(rèn)定，可選擇廣東省內(nèi)具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。參保人跨省就醫(yī)時(shí)需享受門特待遇的，需聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門特選點(diǎn)信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。 參保人可在具備待遇認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，向接診醫(yī)生申請(qǐng)門特病種待遇認(rèn)定或續(xù)期。接診醫(yī)生確診后填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定表》（附件2），經(jīng)副主任以上醫(yī)師對(duì)《門診特定病種待遇認(rèn)定表》復(fù)核后（科室無副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核），送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行審核確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門審核確認(rèn)《門診特定病種待遇認(rèn)定表》后，將符合規(guī)定的認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。參保人員可要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供備案后的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》紙質(zhì)版，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以提供。 （3）選點(diǎn)管理。已經(jīng)確認(rèn)門特病種的參保人，就醫(yī)前需選定門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以通過“粵醫(yī)保”小程序辦理選點(diǎn)申請(qǐng)或致電參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)申請(qǐng)。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特待遇認(rèn)定時(shí)，可同步辦理選定該院就醫(yī)手續(xù)《門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》（見附件3）。 溫馨提示： （1）待遇享受有效期自認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。 （2）參保人辦理門特待遇認(rèn)定后宜審慎選定就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在后續(xù)就醫(yī)時(shí)告知醫(yī)生自己享有門特待遇，避免無法享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷。選定的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。 （三）結(jié)算方式 1.直接結(jié)算。參保人按規(guī)定選擇可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人可持醫(yī)保電子憑證在已開通移動(dòng)支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行移動(dòng)支付，或持其他實(shí)體的就醫(yī)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工收費(fèi)窗口結(jié)算。 2.手工零星報(bào)銷。參保人因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常或其他特殊情形，個(gè)人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，可通過廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“粵醫(yī)保”小程序申請(qǐng)手工報(bào)銷預(yù)審核，也可直接到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政務(wù)服務(wù)中心窗口提交手工零星報(bào)銷材料。具體材料如下：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)，費(fèi)用清單，病歷資料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷的時(shí)限為不超過30個(gè)工作日。 問題咨詢： 參保人在就醫(yī)報(bào)銷過程中遇到問題，可先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門咨詢反映。參保人確因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等原因無法直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)記錄系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)的情況（可采用手機(jī)拍攝報(bào)錯(cuò)頁面等方式），并提醒定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門向就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映并協(xié)同處理相關(guān)問題。 為減少參保人墊資負(fù)擔(dān)，建議參保人在問題解決后優(yōu)先返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，個(gè)人已墊付的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，將從原渠道退回。 三 、異地就醫(yī)備案 （一）異地就醫(yī)備案人員類型 符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫(yī)備案： 1.異地長期居住人員 包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在市外工作、居住、生活的人員。 2.臨時(shí)外出就醫(yī)人員 臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診人員、因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。 3.除異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員外，其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員和異地生育就醫(yī)人員免備案，并享受直接結(jié)算服務(wù)。 溫馨提示：參保人跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，可享受跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。 （二）異地就醫(yī)備案途徑 可通過以下途徑為自己或他人辦理變更異地就醫(yī)備案： 1.“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、國家異地就醫(yī)備案小程序（僅限辦理跨省異地就醫(yī)備案）； 2.粵醫(yī)保、粵省事小程序； 3.市縣各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口。 （三）異地就醫(yī)備案所需材料 1.異地安置退休人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保。 電子憑證或社會(huì)保障卡；《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表，附件4）；居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）或個(gè)人承諾書（見附件5）。 2.異地長期居住人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；居住證、居民戶口簿（戶口簿首頁和本人常住人口登記卡）、房產(chǎn)證、就讀證明任選其一，或個(gè)人承諾書。 3.常駐異地工作人員需提供以下材料：有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；備案表；參保地工作單位派出憑證、 異地工作勞動(dòng)合同任選其一，或個(gè)人承諾書。 4.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于條件限制，對(duì)參保人病情難以確診和治療的，應(yīng)給予參保人辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 5.異地急診搶救人員視同已備案。 （四）異地就醫(yī)備案有效期 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效。 異地長期居住人員辦理長期居住異地備案成功后，至少需要6個(gè)月才能變更或解除備案狀態(tài)。 參保人跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按規(guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷。 四 、就醫(yī)待遇 （一）待遇起止時(shí)間 1.職工醫(yī)保 職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，在職職工自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。 已連續(xù)參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年（含）及以上的職工醫(yī)保參保人，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，可按規(guī)定辦理職工醫(yī)保補(bǔ)繳手續(xù)（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保費(fèi)），補(bǔ)繳后不設(shè)置待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月后參加職工醫(yī)保的，設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期（正常劃撥個(gè)人賬戶）。 2.居民醫(yī)保 居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，連續(xù)參保的人員在居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)后，從次年1月1日起享受待遇。 個(gè)人繳費(fèi)部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。其中，新生兒監(jiān)護(hù)人可憑新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，于新生兒出生半年內(nèi)在統(tǒng)籌地區(qū)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)，不受戶籍地或者居住地限制，自出生之日起所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用均納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。 3.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 職工醫(yī)保參保人在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，參保人員在轉(zhuǎn)出地最后一次繳費(fèi)的次月，仍享受轉(zhuǎn)出地的職工醫(yī)保待遇。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前連續(xù)繳費(fèi)未中斷的，參保人員在轉(zhuǎn)入地參加職工醫(yī)保后，自繳費(fèi)次月起享受轉(zhuǎn)入地的職工醫(yī)保待遇，確保待遇享受無縫銜接。 在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，參保人員可按規(guī)定辦理中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受，但不得重復(fù)享受待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期（正常劃撥個(gè)人賬戶）。 參保人員已連續(xù)2年（含）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)的，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后不設(shè)待遇享受等待期，繳費(fèi)當(dāng)月即可在轉(zhuǎn)入地按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期（正常劃撥個(gè)人賬戶）。 4.2025年1月1日起，按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》（河醫(yī)保發(fā)〔2024〕91號(hào)）河源市實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制政策，具體如下： （1）待遇等待期適用人群范圍。自2025年1月1日起，除符合《河源市人民政府關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（河府〔2023〕43號(hào)）第九條規(guī)定中途參保的特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，按國家和省規(guī)定執(zhí)行待遇等待期。 （2）新生兒的待遇等待期。自2025年1月1日起，新生兒出生6個(gè)月內(nèi)參保的，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予支付；如果出生后兩年再參保繳費(fèi)，則需要有固定等待期3個(gè)月加變動(dòng)等待期1個(gè)月，共4個(gè)月等待期。新生兒父母可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)后等待期減少到3個(gè)月。 （3）待遇等待期結(jié)束后待遇保障。參保人在待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)保待遇。如參保人在待遇等待期內(nèi)入院且在待遇等待期結(jié)束后出院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照等待期、等待期結(jié)束分段享受醫(yī)保待遇。 （4）變動(dòng)等待期享受待遇。參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，但期間（繳費(fèi)修復(fù)年度）的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不能追溯。 （二）醫(yī)藥價(jià)格 在廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（http://hsa.gd.gov.cn/），設(shè)有“口腔種植收費(fèi)專項(xiàng)治理”和“醫(yī)藥價(jià)格信息查詢”專區(qū)。參保人在“醫(yī)藥價(jià)格查詢”板塊：通過“藥品價(jià)格查詢”欄查詢省內(nèi)相關(guān)采購平臺(tái)的掛網(wǎng)藥品基本信息、平臺(tái)價(jià)格信息、藥品掛網(wǎng)類別、醫(yī)保屬性和采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；通過“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目查詢”欄查詢廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄和各地醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不高于所在地市政府指導(dǎo)價(jià)；通過“港澳藥械通項(xiàng)目備案查詢”欄查詢已備案的“港澳藥械通”項(xiàng)目和醫(yī)用耗材。 （三）統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶 職工醫(yī)療保險(xiǎn)有醫(yī)保統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶相結(jié)合和單建統(tǒng)籌的兩種保障模式。 統(tǒng)籌基金可用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，符合醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄（以下簡稱“三大目錄”）支付范圍的費(fèi)用。上述目錄可通過登錄廣東省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站（http://hsa.gd.gov.cn/）搜索查詢。 職工的個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其近親屬以下就醫(yī)費(fèi)用：一是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；二是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；三是其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。參保人在“粵醫(yī)保”小程序綁定共濟(jì)關(guān)系后，可在就醫(yī)結(jié)算時(shí)打開醫(yī)保電子憑證，自行選擇使用本人或是家庭成員的個(gè)人賬戶余額。 （四）門特與住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與最高支付限額 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三大目錄”支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，需先自行承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)保基金按規(guī)定、按支付比例報(bào)銷。 最高支付限額指參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從基本醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷金額。最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。 參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)。 1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元（不分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)級(jí)別）。起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自負(fù)（住院費(fèi)用未達(dá)到起付線的不納入醫(yī)保報(bào)銷）。 2.住院支付比例。居民醫(yī)保參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。 職工醫(yī)保參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保基金的支付比例為：市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%。職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，職工醫(yī)保基金支付比例為65%。 跨省異地就醫(yī)、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)支付比例另行制定除急診、搶救外，參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。 3.急診支付比例。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救、留院觀察后在同一醫(yī)院直接轉(zhuǎn)為住院的，其急診搶救、留院觀察期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救、留院觀察后，未轉(zhuǎn)入住院的，其發(fā)生的急診搶救、留院觀察醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，醫(yī)保基金支付比例按相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例報(bào)銷。 4.門特支付比例。門特費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線。以下13個(gè)病種政策范圍內(nèi)支付比例，按照參保人參保險(xiǎn)種分別參照職工醫(yī)保、居民醫(yī)保就診醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：（1）精神分裂癥；（2）分裂情感性障礙；（3）持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；（4）雙相（情感）障礙；（5）癲癇所致精神障礙；（6）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；（7）慢性腎功能不全（血透治療）；（8）慢性腎功能不全（腹透治療）；（9）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；（10）惡性腫瘤（放療）；（11）耐多藥肺結(jié)核（報(bào)銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）；（12）慢性乙型肝炎（報(bào)銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）；（13）丙型肝炎（HCVRNA陽性）（報(bào)銷比例低于70%的，按70%執(zhí)行）。其他病種政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為70%，退休職工73%；臨時(shí)外出未選點(diǎn)的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為60%。 5.最高支付限額。居民醫(yī)保參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為25萬元（含市內(nèi)外住院、門診特定病種、急診搶救和留院觀察等）。 職工醫(yī)保參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額為45萬元（含市內(nèi)外住院、門診特定病種、急診搶救和留院觀察等）。 （五）普通門診支付比例與最高支付限額 1.居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門診診查費(fèi)），選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%，轉(zhuǎn)診到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，由轉(zhuǎn)出門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷；參保人自行到二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院就診的，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為35元/次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為30元/次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為20元/次。 居民醫(yī)保年度最高支付限額為350元/人·年（中途選點(diǎn)的參保人年度支付限額按月折算）。年度最高支付限額不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。 2.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工在市內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含一般診療費(fèi)及門診診查費(fèi)），選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%，選定二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，選定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%；退休人員在選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為75%，選定二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，選定三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為60元/次，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為120元/次，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次支付限額為150元/次。 （六）生育待遇 職工醫(yī)保產(chǎn)前檢查：符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1000元。 職工醫(yī)保計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用：放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器150元；輸卵管結(jié)扎術(shù)500元、輸精管結(jié)扎術(shù)200元、輸卵管復(fù)通術(shù)3000元、輸精管復(fù)通術(shù)2000元；人工流產(chǎn)400元；引產(chǎn)術(shù)800元。 我市參保人市外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按照原定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：分娩住院：妊娠28周（含28周）以上分娩或者妊娠不滿28周流產(chǎn)兒成活的，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為順產(chǎn)2200元、難產(chǎn)（吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)）3000元、剖宮產(chǎn)（含多胞胎）5000元。 2.居民醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩補(bǔ)助1500元；剖宮產(chǎn)補(bǔ)助3000元。 3.除職工醫(yī)保產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額支付外，我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用（含計(jì)劃生育合并癥、并發(fā)癥），在市內(nèi)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用及市外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用并發(fā)癥，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和醫(yī)療救助基金按規(guī)定負(fù)擔(dān)。 居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)85%。 居民醫(yī)保基金支付比例為：市外一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)82%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)60%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)87%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80%。 （七）異地就醫(yī)待遇 參加我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人，已辦理異地長期居住人員備案的，可在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇及直接結(jié)算服務(wù)。異地長期居住人員備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，參加職工醫(yī)保的參保人支付比例按參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5%，參加居民醫(yī)保的參保人支付比例按參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低10%。 1.辦理異地長期居住人員備案： 居民醫(yī)保基金支付比例為：市外一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)65%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)80%。職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，職工醫(yī)保基金支付比例為65%。 2.辦理異地長期居住人員備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)： 居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。 3.辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：居民醫(yī)保基金支付比例為:市外一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)87%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%。 4.臨時(shí)異地就醫(yī)：居民醫(yī)保基金支付比例為市外一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)72%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。 職工醫(yī)保基金的支付比例為：市外一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)77%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。 5.參保人因門特異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門特病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應(yīng)門特病種的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人患兩種及以上不同類別門特病種的，其年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)以最高的一種確定核報(bào)，其中每種門特病種核報(bào)費(fèi)用不超過本類病種的年度限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人患兩種及以上二類門特病種的，其年度內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)分別按照該病種年度限額標(biāo)準(zhǔn)享受門特待遇。參保人在門特有效期內(nèi)發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，并納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。 6.已辦理異地就醫(yī)備案的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人，異地安置退休人員、常駐異地工作人員等辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括報(bào)銷比例、單次限額和年度限額等（年度最高支付限額市內(nèi)、市外累計(jì)計(jì)算）。 7.符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入跨省、省內(nèi)跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。參保人填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》（見附件6）后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合接診及參保人病情等實(shí)際情況，為參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。 （八）醫(yī)療救助待遇 醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國家和省關(guān)于基本醫(yī)保支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助，最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對(duì)象按70%的比例予以救助。 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。最低生活保障邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%確定。支出型醫(yī)療救助對(duì)象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%確定2025年，最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助對(duì)象年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，按照我市2023年度居民年人均可支配收入分別確定為2756.4元、6891元。今后醫(yī)療救助年度起付標(biāo)準(zhǔn)按全市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由市醫(yī)療保障局公布。 支出型醫(yī)療救助對(duì)象資格認(rèn)定之日前12個(gè)月，其醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)以申請(qǐng)當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。 異地參保的收入型醫(yī)療救助對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由資格認(rèn)定地按照其對(duì)應(yīng)類別的比例給予救助： 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)年度救助限額，其他醫(yī)療救助對(duì)象年度救助限額為10萬元（含傾斜救助）。支出型醫(yī)療救助對(duì)象跨年度救助限額為10萬元（含傾斜救助），收入型醫(yī)療救助年度的起止時(shí)間與救助對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)年度保持一致。 對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)（含普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用）的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的（可累計(jì)多次就醫(yī)支出，下同），給予傾斜救助。 1.特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為100%。 2.最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)3000元，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（含3000元）以上至1萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為50%；1萬元（含1萬元）以上至3萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為60%；3萬元（含3萬元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為70%。 3.最低生活保障邊緣家庭成員，傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)5000元，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（含5000元）以上至1萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用救助比例為50%；1萬元（含1萬元）以上至2萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為55%；2萬元（含2萬元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為60%。 4.支出型救助對(duì)象，傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)10000元，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)（含10000元）以上至2萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為50%；2萬元（含2萬元）以上至3萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為55%；3萬元（含3萬元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，救助比例為60%。 （九）職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工醫(yī)保居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇 1.職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助參保職工（連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，含6個(gè)月）當(dāng)年每次發(fā)生的，符合分級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定、辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診和“醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄”的合規(guī)住院、門診特定病種費(fèi)用（含起付線個(gè)人自付），經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例不足76%的，不足部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付76%。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金在一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為57萬元。 2.職工醫(yī)保居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付范圍。居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種項(xiàng)目費(fèi)用總額，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險(xiǎn)支付范圍。 3.起付標(biāo)準(zhǔn)。 一年度內(nèi)參保人只承擔(dān)一個(gè)大病起付標(biāo)準(zhǔn)；參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為市統(tǒng)計(jì)局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數(shù)的一半；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對(duì)象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為一般人群的30%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為一般人群的20%。 4.報(bào)銷比例。 參加城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為60%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為65%；10萬元以上部分報(bào)銷比例為75%。 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口和最低生活保障對(duì)象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為75%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為80%；10萬元以上部分報(bào)銷比例為85%。 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、孤兒：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報(bào)銷比例為85%；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報(bào)銷比例為90%；10萬元以上部分報(bào)銷比例為95%。 5.年度最高支付限額。 一般人群大病保險(xiǎn)年度最高限額為上上年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的6倍。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的脫貧人口、最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工等不設(shè)年度最高支付限額。 （十）不予支付范圍 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍： 1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。 2. 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。 3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。 4. 在境外就醫(yī)的。 5. 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。 6. 國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。 （十一）出入院標(biāo)準(zhǔn) 參保人不得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后故意延長住院時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院。醫(yī)保部門沒有單次住院15天的限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得強(qiáng)制要求住院滿15天且不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院。 （十二）違規(guī)情形 參保人所在單位或本人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保待遇的，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金；構(gòu)成違法或犯罪的，依法移交相關(guān)部門追究行政或刑事責(zé)任。
五、就醫(yī)流程
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